Возможности лапароскопической хирургии в лечении заболеваний, осложненныгх перитонитом

Представлен анализ лечения 188 больных с различными формами перитонита. Всем больным была выполнена лапароскопия. У 38 больных ограничились диагностической лапароскопией. Причинами перехода к лапаротомии были: перитонит с предполагаемой высокой степенью бактериальной контаминации и технические трудности в лапароскопическом лечении основного заболевания. 150 пациентам произведено лапароскопическое устранение источника перитонита и санация брюшной полости. Обсуждаются этапы выполнения операций, показания и противопоказания к выполнению лапароскопических вмешательств при наличии распространенного перитонита, их преимущества над традиционной лапаротомией и недостатки.

Перитонит был и остается ведущей проблемой неотложной хирургии. Сложившаяся доктрина лечения, заключающаяся в сочетании хирургического устранения источника внутрибрюшной инфекции и адекватной санации брюшной полости с целенаправленной антибактериальной терапией, остается незыблемой. Не нуждаются в обсуждении тактические установки, диктующие разумное сочетание радикальности хирургического вмешательства с его минимальной травматичностью и сложностью. Этот постулат позволяет уменьшить вероятность возникновения рецидива внутрибрюшной инфекции, сократить время операции, избежать осложнений, характерных для сложных вмешательств, — несостоятельности швов, послеоперационных кровотечений.

На современном этапе развития абдоминальной хирургии одним из приоритетных направлений является разработка малотравматичных методов оперирования. Все большее число операций выполняется лапароскопическим методом, в том числе и в неотложной хирургии. До недавнего времени перитонит считался абсолютным противопоказанием к выполнению каких-либо вмешательств под лапароскопическим контролем. Однако в последние годы появились сообщения об успешном лапароскопическом лечении заболеваний, осложненных различными формами перитонита. I Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии (1998 г.), на котором целый ряд сообщений был посвящен лечению перитонита, продемонстрировал огромный интерес к этой проблеме. Наиболее злободневным вопросом, на наш взгляд, является определение разрешающей способности лапароскопического метода оперирования при наличии перитонита. Переоценка возможностей метода и неоправданное расширение показаний к эндоскопическому способу лечения заболеваний, осложненных перитонитом, с одной стороны, несет в себе реальную опасность для больных ввиду возможности возникновения инфекционных осложнений, а с другой — может дискредитировать новый способ выполнения операций.

Материал и методы

Мы хотим поделиться опытом применения лапароскопии при лечении заболеваний, осложненных перитонитом, у 188 больных. Распространенность перитонита классифицировали по Б.Д. Савчуку. Вопросы техники выполнения операций, связанных с устранением источника перитонита, были освещены нами ранее. Мы отказались от лапароскопического выполнения операций и ограничились диагностической лапароскопией у 38 (20,2%) больных. В 29 (15,4%) из этих случаев причиной конверсии явился перитонит с предполагаемой высокой степенью бактериальной контаминации (больные с перфоративным аппендицитом, перфоративной язвой с развитием паралитической кишечной непроходимости, послеоперационным перитонитом), наличием фиксированных фибринозных наложений и паралитической кишечной непроходимостью. У 9 (4,8%) пациентов лапароскопическим методом было невозможно устранить источник перитонита (инфильтративные изменения в области гепатодуоденальной связки при остром холецистите, большие размеры перфоративного отверстия при перфоративных язвах, трудности при аппендэктомии).

Лапароскопическим методом операции были выполнены у 150 больных. В большинстве случаев у них были заболевания, при которых исключалась возможность высокой степени бактериальной контаминации, — перфоративная гастродуоденальная язва без явлений паралитической кишечной непроходимости, острый холецистит, острый аппендицит без перфорации червеобразного отростка. Лишь у 7 больных местный перитонит и у 3 диффузный перитонит был обусловлен перфоративным аппендицитом.

Завершив диагностический этап лапароскопии и придя к заключению о возможности выполнения операции эндоскопическим методом, аспирировали экссудат в местах его наибольшего скопления. Устраняли источник перитонита, выполняя соответствующее вмешательство (холецистэктомия, аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы). После этого приступали к окончательной санации брюшной полости. При местном перитоните аспирировали оставшийся экссудат, удаляли фибринозные наложения. При распространенном перитоните, чтобы облегчить удаление экссудата, операционному столу придавали максимальные отклонения в головном, ножном и боковых направлениях. Наибольшие трудности возникали при санации межпетлевых пространств, особенно если имелся большой сальник с избыточной жировой клетчаткой.

Места наибольшего скопления экссудата промывали физиологическим раствором с диоксидином. Осуществляли контрольный осмотр малого таза, подпеченочного и поддиафрагмальных пространств с целью удаления остаточной жидкости. И все же некоторое ее количество всегда оставалось в брюшной полости; для ее оттока дренировали малый таз. Дренаж удаляли через 1 сут после операции.

У 3 больных с диффузным перитонитом, обусловленным перфоративным аппендицитом, через 1 сут произвели динамическую лапароскопию. Признаков прогрессирования внутрибрюшной инфекции обнаружено не было.

Антибактериальную терапию химиопрепаратами широкого спектра действия начинали во время операции и продолжали 3—4 сут. Активизацию больных в постели начинали тотчас после выхода их из состояния наркоза. Больные начинали ходить в течение первых суток после операции.

Результаты

Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде возникли у 5 (3,3%) больных: абсцесс дугласова пространства у 1 больной с перфоративным аппендицитом, местным перитонитом (произведено вскрытие абсцесса через задний свод влагалища), нагноение ранки брюшной стенки — у 4. Ранняя спаечная непроходимость возникла у 1 больного, оперированного открытым способом. Инфаркт миокарда явился причиной смерти больной 83 лет, оперированной по поводу гангренозного холецистита, перивезикального абсцесса. Таким образом, летальность составила 0,6%.

Обсуждение

Анализируя полученные данные, можно с уверенностью сказать, что лапароскопические операции (холецистэктомия, аппендэктомия, ушивание перфо-ративных гастродуоденальных язв) могут успешно выполняться при наличии перитонита. Однако в 15,4% случаев мы сочли перитонит противопоказанием к применению лапароскопического способа.

Явными преимуществами эндоскопического метода операций перед традиционным является более точное на этапе диагностики определение распространенности перитонита, малая травматичность вмешательства, включая этап санации брюшной полости, значительное сокращение процента раневых, в первую очередь инфекционных осложнений, ранняя активизация и реабилитация больных.

Слабыми сторонами лапароскопического оперирования при перитоните является невозможность обеспечить адекватную санацию брюшной полости при ее массивной бактериальной контаминации, при множественных плотно фиксированных фибринозных наложениях на висцеральной брюшине, плохой обзор брюшной полости при наличии паралитической кишечной непроходимости, отсутствие возможности осуществить назоинтестинальную интубацию.

Таким образом, лапароскопический способ операции можно успешно применять в тех случаях, когда он позволяет провести адекватную санацию брюшной полости.

При перитонитах, обусловленных острым холециститом, перфоративной гастродуоденальной язвой без паралитической кишечной непроходимости, острым аппендицитом без перфорации отростка, а также при послеоперационном желчном перитоните степень бактериальной контаминации брюшины невелика — lg3—lg4 микробных тел на 1 г экссудата (мг/г). При этом микробный пейзаж, как правило, представлен стафилококками и стрептококками, реже анаэробными грамположительными кокками, энтеробактериями. Эти формы перитонита протекают относительно благоприятно, не имеют тенденции к рецидивированию инфекции в послеоперационном периоде. Поэтому независимо от распространенности внутрибрюшной инфекции операции могут выполняться лапароскопическим методом.

Массивная бактериальная контаминация брюшной полости существенно ухудшает прогноз. Перфорация толстой кишки и червеобразного отростка приводит к высокому обсеменению брюшной полости микрофлорой (lg5—lg8 мг/г). При этом количество видов микроорганизмов, принимающих участие в инфекционном процессе, всегда весьма велико: грам-положительные аэробные и анаэробные кокки, энтеробактерии и бактероиды, фузобактерии и клостридии. Аналогичная бактериологическая картина характерна для перитонита при перфоративной гастродуоденальной язве и перфорации тонкой кишки, осложненного паралитической кишечной непроходимостью. Этот факт объясняется патологической восходящей колонизацией фекальной микрофлорой тонкой кишки и желудка. Особенностью этой патологической транслокации микрофлоры является то, что в процессе конкурентной борьбы выживают и заселяют просвет кишечника наиболее вирулентные и агрессивные штаммы микроорганизмов, которые в последующем и принимают участие в течении инфекционного процесса брюшной полости. При таких перитонитах инфекционный процесс протекает тяжело, склонен к рецидивированию в послеоперационном периоде. Обеспечить адекватную санацию брюшной полости при лапароскопическом выполнении операции в таких случаях даже при местных формах перитонита бывает трудно, а при распространенных — просто невозможно. Мы считаем наличие местного перитонита с высокой степенью бактериальной контаминации, например при перфоративном аппендиците, относительным противопоказанием к лапароскопическим операциям. При аналогичных распространенных перитонитах лапароскопическая операция противопоказана. В этих случаях необходима лапаротомия.

Закдючение

Дальнейшее совершенствование лапароскопического оборудования и инструментария, повышение эффективности антибактериальной терапии, по-видимому, позволят расширить показания к выполнению лапароскопических операций при наличии перитонита.